是保護患者利益，還是保護醫生知識產權
處方管理辦法有缺陷
“中藥密碼處方不能使用，用了就是違規的。”北京市政協委員、中國保健協會副理事長吳大真教授日前告訴記者。但從知識產權保護的角度看，她和她的老中醫同行們又不希望處方開得過于一目了然。
吳大真同時是北京國際醫藥促進會常務副會長，也是全國著名的中醫腎臟病學專家、中醫腎臟病學科創始人。
2004年9月開始實施的《處方管理辦法》（試行）（以下簡稱《辦法》）規定，處方一律用規范的中文或英文名稱書寫。醫療、預防、保健機構或醫師、藥師不得自行編制藥品縮寫名或用代號。書寫藥品名稱、劑量、規格、用法、用量要準確規范，不得使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清字句。
“開中藥處方時使用中國藥典上的名字，理論上是應該的。”吳大真說，這樣做能夠使處方更加規范，但《辦法》制定得過于粗放，根本管不住密碼處方的出現。
吳大真說，《辦法》只規定了處方應該怎樣寫，卻沒有寫明該如何處罰，也沒有寫明由哪個部門對《辦法》的執行情況進行監督處理，當然也就沒有人系統地對處方進行檢查。
她認為，有必要盡快修改《處方管理辦法》，至少應該出臺實施細則。而細則里首先應該明確由一個與醫院沒有利益關系的第三方機構對《辦法》的執行情況進行監督，查處違規行為。“由醫院自己監督本院的處方，肯定是不行的；由衛生局全面監督也不現實，因為醫院這么多，衛生局根本管不過來。”她說。
衛生法學專家、中國衛生法制雜志副主編卓小勤則認為，雖然《辦法》沒有規定罰則和由誰監督，但《辦法》是根據《執業醫師法》、《藥品管理法》、《醫療機構管理條例》等有關法律、法規制定的，如果醫院或醫生違反了相關規定，可以由衛生行政部門參照這些法律法規進行處罰。
醫生給患者開出了密碼處方，一旦患者因其中某味藥不合適而受到了傷害，患者該如何維權？
在吳大真眼里，這個問題根本不是問題。她表示，《辦法》的實施細則一旦將協定處方定成了制度，也會規定患者的維權途徑。此外，醫生在處方里開了什么藥，醫院有記錄，有糾紛時患者可以到醫院調出處方，監督機構也會采取措施維護患者的權益。“關鍵是管理和執行。”吳大真說。
卓小勤說，現在已陸續有地方將醫療納入消費者權益保護法予以保護。消費者如果認為密碼處方侵犯了自己權益，可以投訴。
中醫的兩難選擇
“理論上中藥處方應該寫明每一味藥的名稱，這樣有利于保護消費者權益，但中藥處方開得過于明了，中醫的知識產權保護又是個難題。”吳大真說，對此問題中醫界已討論了幾十年，仍未找到解決辦法。
“處方里每一味藥都寫明名稱，很容易導致處方流失。而處方流失至少會導致以下不良后果。”吳大真說，一些有經濟實力的人拿著藥方開發出中成藥上市銷售，醫生的知識產權變成了他人謀利的工具；即便沒有被制成中成藥，而是在患者中流傳，也可能導致一些患者不來就醫，使醫生收入減少；由于每個患者個體都是不同的，同一種病的處方都會有所差異，而用固定的處方給不同的人治病，可能有的人吃了不管用，甚至耽誤治療。
“相關保護機制的缺位，導致一些醫生只好采取用代碼處方保護自己。”吳大真說，她自己也曾與醫院有過協定處方，即處方具體由哪些藥組成，只有醫院的極少數人知道，對患者該處方則稱為“吳大真1號方”、“吳大真2號方”。給人看病開處方時，只須寫明用“吳大真1號方”，并注明加減哪一味藥。
“這樣做，雖然也難從根本上解決處方流失問題，但至少也是一種解決方法。”吳大真說，《辦法》實施后，查得嚴時，她和她的同行都會在處方里寫明藥名，但查得不嚴時，她們又希望使用協定處方。
“一個人在上海感冒時開的一方中藥，到了北京可能就不管用，得另外開藥。在東北感冒再吃在北京開的藥，也不管用，因為上海太濕、北京太干、東北太冷。”中國科學技術信息研究所研究員、科技部中醫藥戰略研究課題組負責人賈謙說，中藥處方講究因人、因時、因地而不同，同一個人在不同地點得同一種病，醫生開的藥方也會不一樣。
卓小勤也告訴記者，中醫強調的是個體差異，看上去相同的病，可能每個病人的處方都不太相同。他認為，中醫的知識產權并不像人們說的那么難以保護，中藥處方不是別人簡單的模仿就能學到的，因為你無法得知病人在特定時期的病情。
卓小勤認為，并不是所有中藥處方都涉及中醫知識產權保護，真正涉及到知識產權的驗方，可以通過申請專利，制成中成藥。同時國家也應出臺相應政策，保護中醫的知識產權。
但目前真正把驗方拿出來，申請專利并制成中成藥的中醫并不多。卓小勤分析，有些人可能對程序不是很熟，所以主觀上認為把處方制成中成藥很難。“但事實上，這件事并不難。”
不靠賣藥利潤，中醫院怎樣養活自己
有專家分析，利用密碼處方售藥，在一些醫院已經是公開的秘密。醫院這種做法，主要是防止患者拿著處方到外面的藥房購藥，避免利潤的流失。密碼處方和以前的天書處方異曲同工，社會上的零售藥房很難破譯那些奇怪的編碼，患者失去選擇權，被迫從醫院購買高價藥。
“醫院靠密碼處方避免利潤流失的做法，已經侵犯了患者的知情權和選擇權，這一點是毋庸置疑的。”吳大真說，醫院應該通過加強自身管理和提高服務等方式留住患者，而不是靠密碼處方。
數據顯示，我國藥品銷售的主渠道不是零售藥房，而是醫院，80％的藥品銷售是通過醫院發出的，而醫院50％至60％的利潤來源是藥品銷售，這直接為大處方、密碼處方等不良行為提供了土壤。
但一個事實是，幾乎任何一個地方的中醫院無論是設備還是就醫環境等，都不如綜合性醫院。
“中醫西醫存在著事實上的不平等。”賈謙說，西醫的診斷費用包括掛號費和檢查化驗費，一項檢查化驗的費用有時上千元，而中醫的診斷費用只有幾元錢的掛號費。一個老中醫一天看幾十個病人，可能才收入幾十元，其中還得包括醫院建設費等。
他介紹，雖然早在上世紀50年代我國就明確了“中西醫并重”的發展方向，但在具體的法律與政策、行政管理與國家投資、科研發展與醫療實踐等方面，普遍重西醫輕中醫，中醫地位不斷下降，發展面臨困境。
賈謙在他的一個課題報告中說，“新中國成立50多年來，衛生部幾乎一直是西醫的一統天下，他們本身只具備西醫知識，也只相信西醫，只發展西醫；他們不懂中醫，不相信中醫，也從未深度去了解中醫，更不用說學習和發展中醫了。”
賈謙介紹，西醫人數由1949年的8.7萬人發展到今天的175萬人，而中醫由50萬人下降到今天的27萬人；中西醫院校之比為3∶1，且中醫院校規模很小；西醫與中醫在校生之比為5∶1；32所中醫院校學生約1／3時間學西醫，而西醫院校學生只有1／250的時間學中醫；國家財政補貼90％的錢給了西醫，中醫只得到了10％。
賈謙說，當務之急是重新確立中醫的戰略地位。只要給足了政策，中醫的知識產權保護、中醫院的生存等問題都會迎刃而解。
密碼處方的根源在于補貼不到位
一家地方醫院的醫生說，密碼處方的根源在于目前醫療衛生機構的補償機制不健全，醫院的做法當屬無奈之舉。
北京大學醫學部公共衛生學院教授陳育德此前透露，這些年來政府財政對醫院的投入比例一直在下降。政府的投入原來占醫院收入的30％左右，現在也就是16％至17％。一個公立醫院，特別是大的綜合醫院的收入中，政府財政補貼只占5％至7％，個別的更少。醫院主要通過門診、住院服務等來解決人員工資、耗材費用等。
廣東省衛生廳副廳長廖新波日前在其個人博客中也撰文指出，政府一直沒有對公立醫院建立比較好的補償機制，對醫院多開藥、多檢查、不合理治療、分解收費等自我補償行為無可奈何，無力糾正。
他說，在我國20多年來的醫療衛生體制改革中，政府以提高醫療機構效率為主要目標，忽視了醫療衛生的公平性和可及性，商業化和市場化趨勢明顯。上世紀80年代,政府對醫療衛生領域的定位是“給政策不給錢”、“醫院建設靠國家，吃飯靠自己”。在這種思路的指導下，催生了醫院的“三補”：醫療虧損副業補、買藥受控檢驗補、主業受困副業補，從而直接導致患者醫療費用的劇增，不合理的檢查、不合理的治療、不合理的大處方隨處可見。醫患關系緊張，群眾看病貴、看病難。
廖新波說，最感到無奈的是，“三補”現象竟然得到衛生行政部門的默許，也許被部分認為是改革開放的成果。當“三補”普遍成風成災時，政府認識到了不良的后果，但卻無能為力。此時，衛生部又單方面地提出降低藥品比例、醫藥分家、糾正行業不正之風等措施，但無功而返。
“真正實現醫藥分家的話，又涉及到如何對醫院補貼的問題，否則醫院無法活下去。”卓小勤說，在財政補貼沒有到位的情況下實現醫藥分家，只有調高手術費、檢查費等醫療技術性收費，其結果是病人看病更貴了，最后醫藥分家不得不改成了醫藥分業管理。“說到底，看病貴、看病難還是因為制度上有問題。”卓小勤說。
“目前我們所能做的，只是通過人大代表寫提案、專家在各種場合呼吁相關部門重視中醫藥。”賈謙說。
“全世界沒有任何一個國家把醫療補償問題解決得很好。”吳大真說，中國的醫改模式沒有可以借鑒的國際做法。
吳大真說，醫院也應分成三六九等，有錢人可以花更多錢享受更高檔的醫療服務，普通老百姓享受最基本的醫療保障。“但最基本的醫療服務，并不意味著醫生的醫療水平也差。”
吳大真說，公立醫院應該是不以贏利為目的的平價醫院，為百姓提供最基本的醫療服務。而私立醫院則可以為有錢人提供不同檔次的醫療服務。對公立醫院，相關部門應加強監督檢查，加大對開大處方、密碼處方等不良行為的懲罰力度。對私立醫院，則允許其高收費，國家通過稅收等政策進行調節。（記者 郭永剛）
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