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2012年05月29日17:18 | 中國(guó)發(fā)展門戶網(wǎng) www.chinagate.cn | 給編輯寫信 字號(hào)：T|T

醫(yī)保現(xiàn)實(shí)

錢德敏告訴本刊記者，她在2007年加入了當(dāng)?shù)氐男滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療。根據(jù)貴州現(xiàn)行報(bào)銷政策，如果在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院治療，她能按70%報(bào)銷，如果去市醫(yī)院治療，報(bào)銷比例將降至50%，如果去貴陽(yáng)治療，則只能按30%報(bào)銷。

吳立榮認(rèn)為，依據(jù)目前的醫(yī)保報(bào)銷政策，城鎮(zhèn)職工等群體，由于收入水平相對(duì)較高、報(bào)銷比例相對(duì)較大，一般都能支付植入心臟起搏器的治療費(fèi)用，“但對(duì)農(nóng)村患者來(lái)說，這個(gè)報(bào)銷政策就有問題，因?yàn)楹芏嗖。貏e是大病，基層醫(yī)院往往治不了。倘若層層轉(zhuǎn)診到能治病的市醫(yī)院、省醫(yī)院，由于報(bào)銷比例非常低，而且交通、陪護(hù)、生活等都是不小的開支，顯然農(nóng)民治不起，那他很可能就放棄治療。”

正是出于為貧困患者節(jié)省費(fèi)用、培養(yǎng)當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)生等的考慮，吳立榮選擇下到畢節(jié)地區(qū)醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)。

昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科主任郭濤也曾應(yīng)張澍之邀，到騰沖市為2名貧困患者免費(fèi)實(shí)施心臟起搏器的植入手術(shù)。他對(duì)本刊記者說，新型農(nóng)村合作醫(yī)療對(duì)一般的小病還是起到很大作用，因?yàn)檗r(nóng)民以前是不看病的，他們有了病就拖，實(shí)在拖不過去才去醫(yī)院住兩天。“這個(gè)‘住兩天’，并不是真的追求把病治好，更多帶有‘最后一站’的意思，就是說到了住院這一步，治療也就到頭了，是生是死聽天由命。這是一個(gè)非常低檔的求醫(yī)狀態(tài)。”

郭濤表示，云南省的新農(nóng)合報(bào)銷政策同樣是階梯狀的，越到上級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例越低，轉(zhuǎn)院意味著要多花錢，那么在現(xiàn)行報(bào)銷政策下，由于新農(nóng)合能夠報(bào)銷的費(fèi)用太少，導(dǎo)致很多農(nóng)村患者一直未能接受植入心臟起搏器的治療。

郭濤認(rèn)為，新農(nóng)合還存在不報(bào)銷進(jìn)口心臟起搏器的問題。他解釋說，新農(nóng)合為了減少費(fèi)用開支，對(duì)使用進(jìn)口心臟起搏器、進(jìn)口支架等醫(yī)療器械的患者，一律不報(bào)銷。但就心臟起搏器而言，實(shí)際目前只有一種國(guó)產(chǎn)品牌，而且純粹的國(guó)產(chǎn)心臟起搏器尚處于起步階段，其質(zhì)量、性能、售后技術(shù)服務(wù)等，都與進(jìn)口心臟起搏器存在差距，而且整套費(fèi)用算下來(lái)也并不比使用進(jìn)口心臟起搏器便宜。“說實(shí)在的，醫(yī)生和患者都有顧慮，我們不太敢隨便給患者使用還不太成熟的國(guó)產(chǎn)心臟起搏器，因?yàn)橐坏┏霈F(xiàn)問題，植入后發(fā)現(xiàn)不可靠，那可能是要打官司的。”

吳立榮說，目前貴陽(yáng)在報(bào)銷心臟起搏器時(shí)，對(duì)低檔產(chǎn)品和高檔產(chǎn)品采取同樣的報(bào)銷比例，這種報(bào)銷政策顯然對(duì)經(jīng)濟(jì)條件好的人群更為有利。“這就好比大家都去飯店吃飯，吃海鮮的和吃米飯的都是同等比例報(bào)銷，那肯定是對(duì)吃海鮮的人有利。”從這個(gè)意義上，吳立榮主張對(duì)心臟起搏器實(shí)行階梯報(bào)銷政策，“越是使用低檔心臟起搏器的，報(bào)銷比例應(yīng)該越高，甚至可以全額報(bào)銷，而越是使用高檔心臟起搏器的，其自付比例則可以相對(duì)提高。這樣就可以在財(cái)力有限的情況下，讓政策更傾向于經(jīng)濟(jì)條件比較差的人群。”

在郭濤看來(lái)，一些地方的醫(yī)保部門對(duì)心臟起搏器實(shí)行單病種報(bào)銷政策也存在考慮不足的問題。他舉例說，目前有醫(yī)保部門把心臟起搏器的治療費(fèi)用進(jìn)行包干，按每例報(bào)銷2.3萬(wàn)元的金額與醫(yī)院結(jié)算，超過部分不予支付，甚至要處罰醫(yī)院。那么，醫(yī)院就會(huì)罰科室，科室就會(huì)嚴(yán)格控費(fèi)，結(jié)果為難的還是病人。“醫(yī)保部門總是說，有的心臟起搏器治療花費(fèi)到三四萬(wàn)元也沒關(guān)系，因?yàn)橘M(fèi)用有多有少，拉拉扯扯總價(jià)就能夠下來(lái)。但植入心臟起搏器的治療對(duì)此并不適用，第一，該治療被列入單病種，它就沒辦法跟其它花費(fèi)少的疾病平衡；第二，如果是在心臟起搏器內(nèi)部來(lái)平衡，實(shí)際情況是，2.3萬(wàn)元的心臟起搏器基本已經(jīng)是最便宜的了，其他的心臟起搏器可能更貴，這還未包括圍手術(shù)期產(chǎn)生的其他合理費(fèi)用，所以同樣很難實(shí)現(xiàn)總額平衡。”

郭濤說他經(jīng)常被這個(gè)問題搞得頭昏腦脹。比如，在病情需要但醫(yī)保肯定不會(huì)支付的情況下，醫(yī)生就會(huì)跟患者解釋部分費(fèi)用需要自付，有的患者能夠接受自付，但也有患者術(shù)前同意，事后又反悔，不肯履行當(dāng)初部分費(fèi)用自付的承諾，去找醫(yī)保部門告狀。一旦這種情況發(fā)生，通常醫(yī)保部門就會(huì)讓醫(yī)院向患者退費(fèi)，并對(duì)醫(yī)院罰款，讓醫(yī)生非常被動(dòng)。“醫(yī)保部門其實(shí)非常介意醫(yī)療費(fèi)用，但它并不表現(xiàn)給患者，只是把壓力施加給醫(yī)生。我們醫(yī)生的職責(zé)是救死扶傷，本來(lái)根本就不該管治療費(fèi)用的事，但現(xiàn)實(shí)是醫(yī)生都成了賬房先生，而且好些賬根本擺不平，這讓我們非常痛苦。”

安徽樣板

在心臟起搏器的報(bào)銷政策上，安徽走在了前列。

安徽省立醫(yī)院心內(nèi)科主任嚴(yán)激告訴本刊記者，安徽省的心臟起搏器報(bào)銷政策，也經(jīng)歷了一個(gè)不斷調(diào)整的過程。比如，一臺(tái)10萬(wàn)元的植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(類似心臟起搏器的一種植入器械，用于治療心動(dòng)過快，預(yù)防心臟性猝死，簡(jiǎn)稱ICD)最初可以報(bào)銷90%，現(xiàn)在由于需要植入的患者增多，報(bào)銷比例調(diào)整為70%，但仍屬于全國(guó)較高的報(bào)銷水平。預(yù)計(jì)在不久的將來(lái)，醫(yī)保可以對(duì)單腔心臟起搏器報(bào)銷2萬(wàn)元，對(duì)雙腔心臟起搏器報(bào)銷4萬(wàn)元。

嚴(yán)激表示，安徽之所以在心臟起搏器的報(bào)銷比例上位居全國(guó)前列，是因?yàn)樵撌♂t(yī)保部門在制定政策時(shí)實(shí)地調(diào)查、實(shí)事求是，深入了解分析哪些疾病是重大疾病，哪些重大疾病的治療方法療效確切、費(fèi)用明晰等，然后才公布報(bào)銷政策。此外，安徽還把心臟起搏器手術(shù)放到市級(jí)醫(yī)院，支持新農(nóng)合參保農(nóng)民在市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院接受植入手術(shù)，并享受當(dāng)?shù)刈罡邎?bào)銷比例。

安徽的經(jīng)驗(yàn)讓張澍非常感慨：“醫(yī)保對(duì)重大疾病的遴選一定要講科學(xué)，要通盤考慮疾病影響的人群、疾病的治療效果、社會(huì)的支付能力等因素。可以想象，如果政策制定得不夠公平、合理、科學(xué)，而只是行政指令式的，那一定會(huì)帶來(lái)問題。比如單病種的問題，如果不經(jīng)過科學(xué)測(cè)算就一味限制醫(yī)生處方行為，那無(wú)異于把病人的不滿轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)生身上，加劇已經(jīng)緊張的醫(yī)患關(guān)系。”

在張澍看來(lái)，目前不同疾病的治療程度非常不均衡，僅從心臟病的角度看，中國(guó)的支架量使用已經(jīng)是全球第二，但植入心臟病起搏器的數(shù)量卻排在世界的倒數(shù)行列。

據(jù)張澍了解，心臟起搏器在很多國(guó)家被列入全額報(bào)銷序列，一是因?yàn)樗_實(shí)能夠救命，二是與其他一些疾病相比，植入心臟起搏器的治療花費(fèi)效益比最優(yōu)。比如透析、腫瘤等疾病，其治療花費(fèi)也不少，但治療效果和患者生活質(zhì)量改善等，都不是特別顯著。

從這個(gè)意義上講，張澍力主醫(yī)保要對(duì)具備基本功能的心臟起搏器治療給予更高的報(bào)銷比例，長(zhǎng)遠(yuǎn)看，更應(yīng)借鑒現(xiàn)有的基本藥物制度，建立基本醫(yī)療器械制度，對(duì)那些最基本的醫(yī)療器械給予全保。“就像治療疾病的藥和保健功能的藥要區(qū)別對(duì)待，對(duì)基本醫(yī)療器械也要加大報(bào)銷力度，而最基本功能的心臟起搏器就應(yīng)當(dāng)進(jìn)入基本醫(yī)療器械，以便貧困患者能夠通過醫(yī)保用得上救命的療法。”

從心臟起搏器治療“嚴(yán)重不足”中，張澍再次捕捉到城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源不夠公平的矛盾。張澍說，雖然國(guó)家這些年進(jìn)行了大量投入，不少基層醫(yī)院的面貌大有改善，但在不少基層醫(yī)院，仍然存在缺乏治病條件的問題，有的地方具備了治病的條件，但又沒有足夠多的、能勝任的醫(yī)生。

“其實(shí)，植入心臟起搏器的技術(shù)難度，還算是介入手術(shù)中比較簡(jiǎn)單的，”張澍說，“但放眼全國(guó)，能夠獨(dú)立開展這一手術(shù)的醫(yī)生，大概只有2000人，這個(gè)數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足基層群眾的就醫(yī)需求。”(記者張冉燃)

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