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2012年09月18日14:07 | 中國發展門戶網 www.chinagate.cn | 給編輯寫信 字號：T|T

• 陳竺:

我補充一點，如何確保大病的醫療服務能力。這個服務實際上也包括預防、早期的診斷和治療、康復等等。有一些病我們知道，只能在大醫院治療的，比如說兒童的先心病，要體外循環，這是非常復雜的手術，目前還不能在基層醫院進行，但是也要基層的配合，就是要把患者篩查出來。這個篩查的能力建設是需要過程的，這是一類主要依托我們的三級甲等醫院、專科醫院進行救治的疾病。

還有一些大病的診斷，特別是病因診斷可能主要是在大醫院做的，但是它的日常服務在基層，也就是在縣級醫院甚至是鄉鎮衛生院做的。舉一個例子，像尿毒癥的血液透析，一般而言，一個終末期腎病的患者一周要做三次血透，在農村地區，不可能讓一個邊遠地區的患者每周三次到地級市甚至到省會城市去，所以他必須到縣醫院進行透析。但是我現在掌握的情況是，我們2800多個縣市級的醫院當中，現在還有大概800個沒有腎科醫生，沒有血液透析設施。比如說“9·7”彝良地震，我趕到地震災區了。由于地震傷員常常有擠壓傷，會造成高血鉀，所以到那個地方，我馬上問彝良縣醫院有沒有透析能力？回答是沒有。我到西部好幾個縣里面都了解到，他們沒有透析的能力，所以必須把縣級醫院的能力提高起來。比如，Ⅰ型糖尿病確診一般要到大醫院做，因為糖尿病很復雜，有Ⅰ型、有Ⅱ型，Ⅱ型里面還有不同的情況，有的是不穩定性的，還需要用一點胰島素，多數可能是通過口服藥物，加上飲食的控制和適當的運動來控制，所以要做鑒別診斷。但是Ⅰ型糖尿病是胰島素依賴型的，每天都需要胰島素，過一段時間應該做隨訪，看血糖控制的情況、并發癥的情況，像這類工作，也應該以縣醫院作為一個區域的醫療技術的中心服務平臺來進行提供。但是我現在知道的情況，我們縣醫院當中，內分泌學科十分薄弱，這是我講的我們要提升能力。

2012-09-17 11:09:12

• 陳竺:

除了醫務人員這方面的能力不足以外，還要提到藥品，特別是基本藥物的供應保障能力。大家注意到血友病這一次列入了20個大病，血友病的治療離不開血漿制品類的藥物，就是凝血因子Ⅷ，還有凝血酶原復合物，里面含有Ⅸ因子，這是乙型的血友病必需的藥品。但是新聞界的朋友們可能都知道，我們國家現在的血漿制品藥物處在一個非常嚴峻的緊平衡的狀態，有的時候我們連搶救用藥都有斷貨的情況。

所以大病的救治保障，不是有人買單就可以了，不是這么簡單的事情，實際上是要把整個醫療服務體系的能力建設提高到一個新的水平，而且要把保基本、強基層、建機制作為基本原則。這就是為什么衛生部最近準備就這方面的工作進行再部署。保障水平上去了，服務水平、質量控制、對基層醫院的支持，都必須要跟上去，包括費用控制。剛才劉部長已經提到了，如果費用不能合理控制的話，我們現在大病保障的基金，實際上還是從基本醫保當中拿出一個小部分，是拿5%還是10%，這個由各地根據實際情況確定的，但是應該說這個保障能力還是有限的，必須好鋼用到刀刃上。大家注意到急性心肌梗塞、腦梗塞都進入了這次范圍了，我們現在進行一項基礎性的工作，對所有大病涉及的藥品、耗材，包括支架進行成本效益分析評估，把最適合的，能夠解決問題的，安全有效又是費用可控的產品放到我們的診療路徑當中去，而且要確保它的供應。

所以可以說，一個大病抓住了醫改的特別是公立醫院改革的核心問題，一個就是誰提供高質量的服務，另外就是誰來提供可持續的保障，這些問題解決了，就應該是醫改成功的一個重要標志，人民群眾會得到實惠，醫務人員也會受到鼓舞。當保障不完全的時候，即使醫生有本事治好患者的病，也是英雄無用武之地。我本人就有這樣的經歷，我是搞白血病的，以前我們對于某些類型的白血病有很好的治療手段，但是在醫保不健全的狀態下，在誘導緩解的階段，患者可能已經把他的家當全花光了，接下去強化、鞏固、維持治療，沒有資源了，一個能夠治愈的病最后又復發了。所以我想，這項工作意義十分重大，社會高度關注，我們衛生系統一定按照中央的要求，全力做好這件事。

2012-09-17 11:28:08

• 劉謙:

我補充一下關于結余資金的問題，新農合有明確的規定，當年新農合統籌基金的結余不能超過當年籌集總額的15%，如果超過了，很多地方要進行二次的補償，累計的統籌基金結余不能超過當年籌集的統籌基金總額的25%，這些數據我們也會向社會公布。謝謝。

2012-09-17 11:30:05

• 中國日報社記者:

有一個問題想問兩位部長，關于公立醫院改革中有一個措施，北京市的一些公立醫院取消了藥品加成，取而代之設立了醫師服務費，用以激勵醫生提供更高質量的服務。醫師服務費有一部分是用醫保進行報銷的，是40元錢，這是否會在一定程度上增加醫保的負擔？如何平衡合理使用醫保與合理提升醫生待遇的關系？謝謝。

2012-09-17 11:38:30

• 陳竺:

從最近北京市和深圳市試點的情況來看，實際上取消以藥補醫以后，它所設立的醫師服務費是在控制總額前提下的一個結構調整。以藥補醫從機制上造成了很多弊病，根源是什么呢？是因為醫療技術勞務的價值沒有在價格上得到充分的體現，所以我們要把不合理的情況扭轉過來，這就是設立醫師服務費，提升手術費、護理費以及有些地方在開展的建立藥師服務費，因為藥師服務也是有成本的，這個也得說明一下的。

從現在實際的運行情況來看，取消藥品加成以后，還帶來另外一個效果，就是藥品費用下降的幅度超過了取消加成的幅度。比如，友誼醫院原來預期取消以藥補醫以后，藥品的費用下降應該是15/115，就是12.7%，也就是加成的這一塊，但是實際下降了30%，也就是說過度用藥、大處方的情況得到了遏制，取消了以藥補醫以后，藥品的費用成為醫院的成本，而不是創收的手段。因此，綜合測算下來的結果，實際上北京的做法還為醫保省了錢，醫保的確要報銷醫師服務費這一塊，但是增加的有限額度，和藥費下降的幅度相比，實際上增量還沒有超過下降的幅度，所以總的情況就是群眾的用藥負擔減輕了，醫院醫務人員的行為回歸公益性、回歸合理了，醫保最后省錢了，而且要從未來控制醫保不合理增長，這個作用就會更加顯現，所以我們認為支付制度的改革在下一步公立醫院改革當中是非常重要的。

2012-09-17 11:40:08

• 陳竺:

因為我們國家醫療的籌資制度安排主要的是建立醫療保障，也就是說建立一個為需方服務的體制。當然我講這句話絕對不是說我們對供方投入就不應該增加，實際上按照2009年出臺的《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》明確指出了政府辦醫的責任，對于公立醫院的補償，包括離退休人員的工資，基礎設施建設，大型醫療儀器設備的購置，科學研究、教學，承擔的公共衛生任務，支農、支邊、援助基層，這些是政府應該對公立醫院直接的撥款。

因為我們現在的醫保籌資水平還很低，從醫療費用的報銷方面，患者自己在得病治療的自付水平還比較高，我們在大病保障方面還要盡力而為，不可能從有限的醫保資金當中來支撐我剛才說的那幾條，那應該是政府對醫院的直接投入。如果對需方和供方兩方面的投入都能夠到位的話，我們公立醫院回歸公益性就指日可待了，而且也意味著我們國家的制度設計形成了自身特色。大家知道，在國際上，有的國家把所有資源全部投入到公立醫院去，公立醫院免費或者低收費提供服務，但是也有一些弊病，就是效率低、大鍋飯，等待住院的時間可以長達幾個月，甚至長達十幾個月。如果所有資源全部投向需方，那么對供方常常就缺乏一些制約，可能造成誘導醫療消費的傾向。所以我們國家采取的是宜需則需，宜供則供，實際上是我們探索有中國特色衛生發展道路的一個重大制度平臺。我們希望各級政府能夠切實履行舉辦公立醫院的職責，真正體現公益性，讓群眾得實惠，讓醫務人員得鼓舞，讓黨和政府得民心，讓衛生事業得發展。謝謝大家。

2012-09-17 11:43:07

• 財經雜志記者:

想問劉部長一個問題，我們看到材料里寫的做好大病保險和新農合大病保障工作的銜接，我想問一下保險和保障雖然有一個字的差別，但是這兩個系統之間的真正差別在哪里？是不是意味著保障是有福利色彩的，應該由政府提供，而保險是要交給市場來完善的？另外，里面提到要保一些具體的大病，有20種，我想問一下這20種病是怎么樣選出來的，比如剛才提出一些現在疾病的標準，比如說肺癌，我們想知道肺癌是不是符合這個標準的。另外，既然提到銜接就涉及到保險和保障這兩者的邊界在哪里？哪部分是屬于保障范圍應該由政府提供的，哪些部分是屬于保險的范圍？謝謝。

2012-09-17 11:48:56

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